Folgeerkrankungen

Adipositas ist mehr als ein kosmetisches Problem – nicht zuletzt durch die Vielzahl von Folgeerkrankungen mit einem erheblichen gesundheitsökonomischen Potenzial. Aus epidemiologischer Sicht sind Übergewicht und Adipositas in Deutschland äußerst weit verbreitet. Neueste Untersuchungen belegen, dass 40% der bundesdeutschen Bevölkerung als mäßig adipös (BMI 25–29,9), 20% als adipös (BMI 30–39,9) und 1–2% als extrem adipös (BMI >= 40) einzustufen sind. Außerdem ist die Prävalenz der Adipositas in Deutschland höher als in jeder anderen westlichen Industrienation.

Eine Reihe von wissenschaftlichen Studien machen die Notwendigkeit der Therapie und die Gefahr von Folgeerkrankungen nur allzu deutlich: Die Framing-ham-Studie konnte die Adipositas als Risikofaktor für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen identifizieren. Die Nurses` Health Study belegte den Zusammenhang zwischen Adipositas und primären Lungenembolien, die nicht durch andere Krank-heiten, wie Krebs, Trauma oder Operation, ausgelöst wurden. Eine Neuauswertung dieser Studie zeigte, dass im Zusammenspiel von Körpergewicht und Mortalität jene Frauen die niedrigste Mortalität aufwiesen, die mindestens 15% weniger wogen als der gleichaltrige Durchschnitt. Konsequenzen für das klinische Procedere wurden aus diesen Ergebnissen bisher nicht gezogen. Auch bei Patienten haben die Erkenntnisse nur in den seltensten Fällen zur Einsicht geführt, dass die Adipositas ernsthaft und langfristig therapiert werden sollte.

Im Hinblick auf die Ätiologie gilt es, die primäre von der sekundären Adipositas zu unterscheiden. Die sekundären Formen der Adipositas werden an dieser Stelle lediglich aus Gründen der Vollständigkeit aufgeführt.

Sekundäre Adipositas

1. Endokrinologische Erkrankungen
- Morbus Cushing
- Hypothyreose
- Insulinom
2. Zentralnervös bedingte Adipositas
- Hirntumoren der Hypophyse und des Hypothalamus
- Zustand nach Operation oder Bestrahlung

Die Ursache der primären Adipositas liegt in einer positiven Energiebilanz im Zusammenhang mit genetischen und psychischen Faktoren. Die Adipositas gewinnt durch die Vielzahl von Begleit-und Folgeerkrankungen, die erhebliche Auswirkungen auf die Morbidität der Bevölkerung haben, mehr und mehr an Bedeutung. Die negativen Folgen der Adipositas sind sehr vielfältig und können nahezu jedes Organ betreffen. Zu den wichtigsten Krankheiten, die durch Adipositas bedingt oder mit bedingt sind, zählen kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, das metabolische Syndrom, Fettstoffwechselstörungen und das Schlafapnoe-Syndrom.

Kardiale Erkrankungen

- Koronare Herzkrankheit
- Herzinsuffizienz
- Linksventrikuläre
- Hypertrophie
- Herzinfarkt

Viele Jahre lang konnte der Einfluss der Adipositas auf die Entstehung und den Verlauf der koronaren Herzkrankheit nicht sicher beurteilt werden. Neuere Studien belegen jedoch eindeutig die Assoziation zwischen Körpergewicht und KHK-Risiko. Die Nurses´ Health Study liefert in diesem Zusammenhang besorgniserregende Ergebnisse: Mit zunehmendem Körpergewicht der untersuchten Frauen bei der Eingangsuntersuchung stieg die Gefahr, in der Folgezeit einen Myokardinfarkt zu erleiden. Bei Adipositas sind außerdem das Herzzeitvolumen und der linksventrikuläre Füllungsdruck erhöht. Das Blutvolumen, Schlag- und Minutenvolumen sind vermehrt. Infolge der Druck- und Volumenbelastung kommt es zu einer linksventrikulären Hypertrophie und Dilatation. Meist entwickelt sich zuerst eine Linksherzinsuffizienz, nachfolgend eine Lungenstauung und schließlich eine globale Herzinsuffizienz.

Die Ursachen für Gefäßerkrankungen, die z.B. zur koronaren Herzkrankheit führen, liegen weniger in der Adipositas selbst, sondern vielmehr in sekundären metabolischen Risikofaktoren, die ihrerseits atherogene Wirkung haben. Mit Sicherheit spielen die trigly-zeridreichen Remnant-Partikel eine entscheidende Rolle bei der Entstehung einer Atherosklerose. Die Remnant-Partikel regen die Produktion von Schaumzellen an und wirken vermutlich atherogen. Hohe IDL (Intermediate-density lipoprotein) -Plasmaspiegel führen zu einer vermehrten Infiltration in die Intima, vor allem aber zu einer erhöhten IDL-Oxidation. Spezielle Makrophagen nehmen das Oxidationsprodukt Ox-IDL auf und werden so zu Schaumzellen. Die Schaumzellen ihrerseits wandern in den subepithelialen Raum und lagern sich ab. Freige setzte Zytokine und Wachstumsfaktoren aktivieren die Ver-Produktion weiterer Makrophagen

Folgen der Adipositas für den Blutkreislauf

- erhöhtes Herzzeitvolumen/Herzminutenvolumen
- Blutvolumen bis zu 50% vergrößert bei erniedrigtem Abmage-Gefäßwiderstand
- erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck
- verstärkte Natrium- und Wasserretention
- Entwicklung kardiovaskulärer Komplikationen durch Verteilungsmuster des Körperfetts (androider Typ)

Zytokine und Wachstumsfaktoren regen zudem die Muskelzellen der Media zur Proliferation an. Auf diesem Wege entsteht ein Plaque, der neben Schaumzellen auch Lipide enthält. Der so entstandene Fett-Endothelschaden und die nun folgende Adhäsion von Thrombozyten führen zu einer Freisetzung des PDGF (platelet-derived growth factor), welcher eine Kreislauf-Zunahme des Defekts induziert. Für diesen Mecha-erkrankungen vorgeschal-nismus sind vor allem die täglich mit der Nahrung aufgenommenen Triglyzeride verantwortlich. Eine solche Hypertriglyzeridämie bedeutet für Frauen ein degene-signifikant höheres Risiko als für Männer.

Des Weiteren ist eine Hypertriglyzeridämie immer assoziiert mit einem erniedrigtem HDL-Cholesterin. Ein erniedrigtes HDL-Cholesterin bedeutet einen weiteren Risikofaktor, auf welchen im folgenden Teil II athero-unter „Dyslipidämien“ eingegangen wird. Neben den metabolischen Risikofaktoren scheint die Körperfettverteilung von größerer Bedeutung zu sein als die Menge an Körperfett.

Körpergewicht und kardiovaskuläres Risiko

Prävalenz kardivaskulärer Risikofaktoren bei unterschiedlichen BMI-Gruppen (17.434 Männer).

Extrem adipöse Patienten mit einen BMI über 40 entwickeln in vielen Fällen eine schwere Herzinsuffizienz. Häufig wird die Herzinsuffizienz durch eine fettung des Herzens ausgelöst. Dieses Cor adiposum kann zu einer Herzdilatation und durch die nung mit Minderdurchblutung der Herzmuskulatur zu einer Herzinsuffizienz führen. Ein hohes Risiko bedeutet dann auch die oft notwendige Bypass-Operation, weil dazu eine nicht unwesentliche Abmagerung notwendig wird.

Vaskuläre Erkrankungen

- Venöse Insuffizienz
- Apoplektischer Hirninfarkt
- Thromboembolien

Personen mit androider Fettverteilung haben ein höheres kardiovaskuläres Risiko als Personen mit glutaeo-femoraler Adipositas. Personen androider verteilung erleiden zudem häufiger thrombo-embolische Komplikationen.

Aufgrund der durch Adipositas verursachten kommt es im dem Herzen vorgeschalteten Gefäßsystem zu einer venösen Insuffizienz. Oft bildet sich im Zusammenspiel mit einer angeborenen Bindegewebsschwäche eine Varikosis. Die degenerierten und in ihrer Funktion beeinträchtigten Venenklappen können ihre physiologische Funktion nicht mehr aufrechterhalten und führen zu Ödemen und Thrombosen.

Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie und sklerotische Plaquebildung führen nicht nur zu den erwähnten kardiovaskulären Gefäßschädigungen, sondern auch zu peripheren Gefäßanomalien. Eine besondere Gefahr besteht im Auftreten eines apoplektischen Hirninfarkts. Der Schlaganfall wird entweder durch eine Gehirnblutung, meist im Bereich der Capsula interna, durch einen embolischen Verschluss oder durch einen Vasospasmus ausgelöst. Sehr häufig kommt es zu einer TIA (transitorische ischämische Attacke) oder PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit).

Hypertonie und Adipositas

Die Hypertonie ist eindeutig mit der Adipositas assoziiert. Epidemiologische Studien zeigen, dass in westlichen Industrienationen etwa 23% der Bevölkerung an einer Hypertonie leiden. Wird in dieser Auflistung die Grenzwerthypertonie mit aufgenommen, dann sind rund 42% der Bevölkerung Hypertoniker. Den Zusammenhang zwischen Adipositas und Hypertonie bekräftigen folgende Zahlen: Jeder zweite Adipöse ist hyperton und jeder zweite Hypertoniker adipös. Auch hier liefert die Nurses´ Health Study eindeutige Zahlen: Adipöse haben 3- bis 4-mal häufiger einen erhöhten Blutdruck als Normalgewichtige. Der Blutdruckanstieg kommt durch zwei Mechanismen zum Ausdruck:
- hämodynamische Faktoren
- metabolische Faktoren

Adipöse haben neben der erhöhten Zahl von Fettdepots auch ein Mehr an Muskulatur. Um auch dieses Gewebe adäquat mit Sauerstoff zu versorgen, kommt es über eine Erhöhung des Schlagvolumens des Herzens reaktiv zu einer Zunahme des Blutvolumens.

Metabolisch wird die Hypertonie bei Adipositas vor allem durch die initiale Hyperinsulinämie erklärt. In diesem Zusammenhang können verschiedene Mechanismen zur Hypertonie führen. Des Weiteren findet man bei Adipositas eine verstärkte Retention von Natrium und Wasser, die die Entwicklung einer Hypertonie begünstigen kann.

Neuere amerikanische Studien zeigen, dass bei Hypertonie-Patienten der linke Vorhof des Herzens um so stärker vergrößert ist, je stärker die Adipositas ausgeprägt ist. Eine Vergrößerung des linken Vorhofs ist wiederum häufig mit Vorhofflimmern assoziert. Der erhöhte Blutdruck seinerseits führt zu einer Schädigung der Arteria renalis. Über eine Schädigung der Nierenglomeruli und der so entstehenden Niereninsuffizienz kann ggf. eine Urämie entstehen.

 

Hypertonie und Gewichtsverlust

Übergewicht und Hypertonie sind eng miteinander verbunden. Eine Normalisierung der Blutdruckwerte geht einher mit einer Kalorienbeschränkung mit dem Ziel der Gewichtsreduzierung bzw. -normalisierung.